2018年6月22日，张某至鞍山中医院住院治疗，于6月30日死亡，共计住院8天。诊断为肾衰、肾功能异常、泌尿道感染、吸入性肺炎、急性肾衰竭、代谢性酸中毒、高钾血症、尿毒症性脑病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心肌梗死、心功能二级、糖尿病。该病例患者既往史记载:慢性肾衰竭病史，5月12日测血肌酐144MOL/L，泌尿系统疾病，尿潴留病史、冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心肌梗死、心功能二级、高尿酸血症，……该院死亡记录中记载的患者死亡原因为：高血糖高渗状态，死亡病例计论记录的死亡原因为：尿毒症脑病、尿毒症心肌病、心衰、心律失常，居民死亡医学证明书记载张某死亡原因为:急性肾衰竭。

张某尸体已火化，同时于该院产生医疗费14506.98元，其中个人支付3383.21元，关于张某住院期间的护理级别张某影、张某德、张某宗主张为二级护理。

2018年9月18日，鞍山市医学会医疗事故技术鉴定办公室就鞍山市铁东区卫计局委托张某与鞍山中医院医疗事故技术鉴定出具告知书，因医患双方对患者张某是否应用吗啡注射治疗产生原则性分歧，患方认为应用了吗啡注射治疗，而医方认为应以《住院病志》记载为准，应用的是安定注射治疗，医患双方就此达不成一致意见，致使鉴定无法进行，故鉴定终止。后医患双方对张某病历予以封存，后医疗机构单独予以启封。本案审理中张某影、张某德、张某宗申请对鞍山中医院对张某的诊疗过程是否存在医疗过错，医疗过错行为与张某死亡的损害后果是否具有因果关系及原因力是多少予以鉴定。经鞍山市铁东区人民法院院委托，北京中衡司法鉴定所于2019年7月2日以因患方代理人提出对法院转交的病历材料不予认可无法出具鉴定意见为由终止鉴定。张某影、张某德、张某宗支付鉴定费1.5万元。

死者家属张某影、张某宗、张某德将鞍山市中医院诉至鞍山市铁东区人民法院。张某影、张某宗、张某德向铁东区人民法院提出诉讼请求:请求判令鞍山中医院赔偿医疗费3381.21元、伙食补助费1000元、护理费1440元、死亡赔偿金186710元、精神损害抚慰金5万元、丧葬费34546.50元、交通费1179元、鉴定费15000元，合计293256.71元，并承担本案诉讼费。

事实与理由

（原告起诉立案后笔者接受委托）原告的父亲张某于2018年6月22日因感冒入住鞍山中医院，其住院前头脑都是清醒的能说话，6月30日中午我们给父亲喂的饭，中午12点前我们发现其身上热，査体温38.6度，发烧就抽了，医生告诉我用酒精擦身体没到半个小时体温就下降到37.5度，当时我找到护士，护士找医生给我父亲用了药，但没有好转抽了3次，家属又去找护士让其找医生，家属说这么总抽也不行，脑袋抽坏了，因为这个医生不是这个科室的，是三楼的医生姓谢，家属看他什么也不明白就要求让他给王主任打电话，一会他过来告诉我和主任通话了，说换种药，他说换这种药就好了，第二次和第一次打针时间没到10分钟，药刚打完没到10分钟张某就不行了，医生来了就做心肺复苏抢救，没有抢救过来。事后原告问过谢医生了，他说用的是吗啡（家属与被告单位谢医生对话录音证明），但医院的病志上写的是安定。

被告辩称

鞍山中医院辩称，患者张某于2018年6月22日入院时精神萎靡不振，偶有胡言乱语，反应迟钝，疲乏无力，恶心纳差，近10日进食较少(住在养老院)、腹胀不适，确诊为慢性合并急性肾衰竭、尿毒症脑病、尿潴留合并尿道感染、代谢性中毒、高钾血症、冠状动脉弱样硬化性心脏病、陈旧性心肌使死、心功二级，者病情危重，并下危重通知书，并建议进行血液透析治疗，但患者家属拒绝行透析治疗，坚持暂观察。2018年6月23日，复査血肾功，发现肾功能进一步加重，预后不佳，再次建议患者行血液透析治疗，患者家属仍拒绝。2018年6月30日中午，患者出现发热，值班医师谢某(为我院主治医师)查看患者后，给予安痛定肌注退热治疗，患者仍发热并出现抽搐，之后给予安定肌注后，患者抽搐缓解，而后予医用酒精兑入温水中擦浴降温，体温下降至37.5度左右，但患者仍时有抽搐，建议患者家属可进一步查头CT完善诊断，但家属表示拒绝。经电话请示王主任，王主任建议对症治疗，建议给予氰丙嗪12.5毫克肌注镇静治疗，用药后患者抽搐缓解。同日16点12分左右患者突然出现口唇及四肢末梢发绀，呼吸停止，心率逐渐减慢至心跳停止。经抢救后约16点40分左右，患者恢复自主心跳，但仍意识不清，暂无自主呼吸，抱球面罩吸氧心电监护中，进一步治疗应转入重症监护室应用呼吸机治疗，反复向患者家属交代病情，患者家属拒绝转入重症监护室，放弃治疗，家属签字为证，患者不存在使用吗啡的情况。综上诊疗过程可见，我院对张某采取正常措施，无任何违规行为，因此，我院在诊疗过程中无过错行为，不承担过错责任，另外，张某家属未举证我院诊疗行为与其损害后果之间存在因果关系及我院诊疗行为存在过错，即未完成举证责任，应承担不利后果，根据侵权责任法第五十四条的规定，即医疗损害责任纠纷适用过错责任原则，即原告应对诊疗过错和诊疗与损害后果的因果关系两方面均有举证责任，就本案而言，原告对上述方面均未举证，未完成举证责任，因此，其诉请不应得到支持。

法院认为

根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定:“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿任。”本案中，张某于鞍山中医院就诊后死亡，在该院出具的死亡记录、死亡病例讨论记录和居民死亡医学证明书记载的死亡原因均非一致的情况下，医疗机构未对患者家属进行尸检告知，在医患双方医疗知识不对等的情况下，作为掌握医疗专业知识的医疗机构应对患者家属予以告知尸检事项、询问家属意见。同时在本案审理中，因医疗机构私自拆封已经双方封存的病历，导致患者家属对病历材料不予认可，终止鉴定。具有过错。另，根据病历记载，张某自身患有疾病，因此，本院酌定由鞍山中医院承担张某死亡产生的合法损失的70％赔偿责任。

法院判决

人民法院对张某影、张某德、张某宗主张的各项损失核定如下:医疗费3381.21元因有住院病历、医疗费收据等证据具备真实性、合法性和关联性，本院认定其医疗费为3381.21元;住院伙食补助费1000元一节，张某住院8天，故其产生住院伙食补助费800元(8天*100元)，护理费1440元一节，参照辽宁省2019年度道路交通事故赔偿标准中的居民服务、修理和其他服务业平均工资计算护理费为115.2元(52707元/年/365日/年x8日×1人/日)，予以确认;死亡赔偿金186710元一节结合张某的年龄，参照辽宁省2019年度道路交通事故赔偿标准中的城镇常住居民人均可支配收入计算为186710元(37342元*5年)；精神损害抚慰金50000元;鉴定费15000元一节、有票据为凭，且为必要花销，故予以支持；丧葬费34546.5元一节，2019年度宁省丧费为34546.50元，故其该项诉请予以支持；交通费1179元一节，考虑到张某的住院天数和鉴定情况，本院认定其的交通费为800元。综上，鞍山中医院应予赔偿204675.50元[(医疗费3381.21元+住院伙食补助费800元+护理费1155.22元+死亡赔偿金186710元+精神损害抚慰金50000元+鉴定费15000元+丧葬费34546.50元+交通费800元)*70％]。

综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第二十ニ条、第ニ十五条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十ー条、第二十二条、第二十三条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于适用(中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：一、鞍山市中医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿赔偿张某影、张某德、张某宗204675.05元。二、驳回张某影、张某德、张某宗的其他诉讼请求。

一、本案医疗机构未履行尸检告知义务
1、 患者死亡原因不明

死亡记录记载死亡原因为：高血糖高渗状态；死亡病例讨论记录记载的死亡原因为：尿毒症脑病、尿毒症心肌病、心衰、心律失常，居民死亡医学证明书记载张某死亡原因为：急性肾衰竭。由此可见，医疗机构对患者的死亡原因不明。

 

《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条规定：“发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项:（一）解决医疗纠纷的合法途径；（二）有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；（三）有关病历资料查阅、复制的规定。患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。”
《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条规定：“患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和专业技术人员进行。医患双方可以委派代表观察尸检过程。”
该规定指出对于医患双方不能确定死因或对死因有异议的应当进行尸检，尸检不是以对患者死亡原因存在争议为前提。但从患者家属掌握的医学知识来看，患者家属往往对尸检事宜完全不了解，更不要说对患者的死亡原因有异议，况且是否对死亡原因存有异议是以是否知道死亡原因为前提的。此时应当由医疗机构向患者家属告知有关尸检事宜，并表明医疗机构所认为的死亡原因。患者家属可以借助专业的尸检技术来解开心中的疑问，明确患者死亡的真正原因，看是否与医疗机构病历记载的死亡原因一致，进一步决定是否要采取维权措施。因此医疗机构有义务在患者死亡后的第一时间向患者家属告知尸检事宜，以保证患者家属的知情权。

2、进行尸检对时间有严格的要求，如果不能在第一时间进行尸检，可能会因超过48小时，尸体本身腐化造成无法进行尸检，因此医疗机构应当在患者死亡后的尸检第一时间向家属告知尸检事宜，以免错过尸检，日后因此而产生争议。

3、目前各项规章制度均要求尸检应当由医疗机构提出，且不是以医患双方存在死亡争议为前提。
1）原国家卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函（卫医政疗便函〔2010〕42号）称：为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，维护医患双方合法权益，现将北京大学人民医院整理修订的《医疗知情同意书》公布在卫生部网站医政管理栏目下，供各级各类医疗机构参考使用。第一篇 公共告知部分，第10条尸体解剖告知书中详细记载了向患者家属询问是否进行尸检、尸检的注意事项、尸检机构以及拒绝或拖延尸检导致责任无法判断死因时自行承担责任等事项。卫生部向各类医疗机构推荐使用此函，说明尸检的问题对尊重患者知情权、同意权、选择权，解决医疗纠纷有重大意义，医疗机构应当在实际工作中予以应用，及时向患者一方提出。   
2）卫生部关于印发《医院管理评价指南（2008)版）》的通知（卫医发(2008)27号）中对三级综合医院评价指标参考值，（十六）尸检率≥15％。尸检对判明死因具有特殊意义，它除了可给医学技术鉴定和司法裁决提供直接的证据以外，还可为医务人员诊疗护理实践进行反馈和检验，从而达到明确诊断、分清是非的目的，因此医疗机构有义务提示患者一方进行尸检。
3）北京市高级人民法院关于印发《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）》的通知（2010年11月18日　京高法发(2010)第400号）第16条，患者就医后死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议，医疗机构未要求患者一方进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，医疗机构应承担不利的法律后果。
该规定明确要求在不能确定死因或者对死因有异议的情况下，医疗机构应当要求患者一方进行尸检，否则医疗机构应当承担不利的法律后果。
4、双方掌握的专业医疗知识不对等，患者去世会让家属完全陷入悲痛，无暇考虑患者死因问题，此时医疗机构有义务向患者家属告知尸检事项、询问家属的意见，并且告知拖延或拒绝尸检的风险。患者一方称医疗机构未告知尸检，医疗机构称已经向患方告知尸检，但因患方拒绝尸检而未进行尸检，导致患者死因无法查明时，应当由医疗机构承担举证责任。在没有证据证明的情况下，应当由医疗机构举证证明，其已经向患方告知尸检事项，因为如果让患方证明医疗机构未告知尸检事项，是要患方对医疗机构未曾实施的行为进行举证，消极的、不作为的行为，因其未实行，不会留下任何证据，如果要求患者一方证明医疗机构未实施该行为显然是强人所难。由医疗机构证明其已经对患者一方进行过尸检告知进行举证更为容易，更符合常理。
因此，医疗机构应当及时向患方告知尸检事项及风险，以便患者及时作出是否尸检的决定，有利于将来医疗纠纷的解决，也有利于医疗技术水平的进步。
二、患方认为，死亡是由于应用吗啡药物不当所致的呼吸衰竭

吗啡药品说明书中不良反应：1. 恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛等。2．本品急性中毒的主要症状为昏迷，呼吸深度抑制、瞳孔极度缩小、两侧对称，或呈针尖样大，血压下降、发绀，尿少，体温下降，皮肤湿冷，肌无力，由于严重缺氧致休克、循环衰竭、瞳孔散大、死亡。

患者已经诊断为急性上呼吸道感染、吸入性肺炎，肺功能已经受损，应用吗啡出现的结果恰恰与吗啡急性中毒症状相吻合，不排除吗啡造成患者呼吸衰竭死亡。

2018年6月29日作出2型糖尿病性高渗性昏迷，却在30日给予吗啡治疗，违反药品说明书规定用药，吗啡药品说明书中禁忌症：呼吸抑制已显示紫绀、颅内压增高和颅脑损伤、支气管哮喘、肺源性心脏病代偿失调、甲状腺功能减退、皮质功能不全、前列腺肥大、排尿困难及严重肝功能不全、休克尚未纠正控制前、炎性肠梗等病人禁用。患者已经高渗性昏迷，属于吗啡应用禁忌症。

患者入院时心率108次/分，明显心动过速，未对此病情进行系统检查，查明原因，违反诊疗常规； 入院当天诊断中有冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心梗，未见采取相应的检查治疗措施，违反诊疗常规。
三、本案被告存在推定过错的法定情形

《侵权责任法》第五十八条规定：“ 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”

《医疗纠纷预防和处理条例》第二十四条规定：“　发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存；病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存。医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或者盖章，各执一份。

病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。

本案被告擅自将封存病历启封，致使封存病历不具有客观真实性，且违反了,《侵权责任法》、《医疗纠纷预防和处理条例》规定，依据上述法律、行政法规，应该依法推定具有过错，如被告不能举证证明自己不存在过错以及过错行为与患者的死亡具有因果关系，应该依法承担赔偿责任。
四、 本案无法完成司法鉴定的责任应该由被告承担

根据司法鉴定程序通则规定，鉴定资料必须真实、齐全、完整，由于病历内容与录音资料关于应用药品为吗啡还是安定存在争议，又擅自启封病历，按照司法鉴定程序通则，不具备受理案件的法定情形。

北京中衡司法鉴定所关于对张某案件终止的说明：对鉴定材料进行审核，认为病历资料不完整，无法进行鉴定。可以证明不能完成鉴定的责任是由于医疗机构单方擅自启封病历所致，应由被告承担无法完成鉴定责任。

被告当庭提出应该有原告证明启封后的病历存在伪造，篡改，隐匿的行为缺少法律依据，原被告为了确保病历真实完整，在诉讼前双方见证下对张某完整病历封存，封存后的病历由被告保管，其擅自启封后，病历是否真实完整的证明责任在被告，被告不能提供证据证明启封后的病历不存在伪造、篡改、隐匿，就要承担相应的不利后果。

五、原告方对患者死亡无责任

患者在本次医疗损害过程中没有任何过错，不应该承担任何责任。侵权责任法第六十条：患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。

本案不存在上述任何一种情形，患者和家属没有不配合医疗机构的诊疗，当时入院时处于病情平稳状态，不属于生命垂危患者，而泌尿道感染、吸入性肺炎等自身疾病，更不是当今医疗水平难以诊治的病情。故此，医疗机构对患者的死亡应该承担责任。